Queratoquiste odontógeno

Queratoquiste odontógeno

El queratoquiste odontogénico es un quiste odontogénico por una lesión del desarrollo en los maxilares. También es denominado como quiste primordial. 

Etiología

Frecuentemente esta lesión esta asociada a dientes impactados. Se acepta que el queratoquiste se origina en restos de lámina dental localizados en la mandíbula o en el maxilar superior, sin embargo, hay evidencia que sugiere que también puede derivar de una extensión del componente de células basales del epitelio bucal que lo cubre.

También podrían derivar del órgano dentario por degeneración del retículo estrellado, antes de que se inicie la aposición del esmalte.

Los mecanismos relacionados con el crecimiento quístico son los siguientes:

1. Crecimiento por multiplicación de células basales. Se desconoce el estímulo que provoca el crecimiento de las células.

2. Distención por fluidos: ósmosis

3. Factores reabsorberte de hueso: Actividad enzimática
   
   

Características clínicas

El queratoquiste ontogénico es una lesión asintomática, de larga evolución, crecimiento lento y expansivo, no destructivo, la piel y la mucosa presentan características normales, crepita a la palpación. Es un quiste de los maxilares que se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de vida, aunque un segundo pico de aparición puede ocurrir en la quinta década.

Aproximadamente del 50 al 75% de los casos debutan en el ángulo mandibular y de allí se extienden a la rama y al cuerpo. Otros autores señalan que el 65% de los queratoquistes ocurren en la mandíbula y con predilección por la región molar y la rama.

Esta relacionado con la agenesia dentaria, fundamentalmente del tercer molar. Cuando se localizan en el maxilar superior, también están relacionados con el tercer molar, difiriendo de los quistes mandibulares en que se presentan en grupos de edades más avanzadas, que alcanza n un menor tamaño y que ocurren con mayor frecuencia. 

El conocimiento de sus características microscópicas es muy importante, debido a su tasa de recurrencia, la cual ha sido estimada en un 30%.

Características radiográficas

Radiográficamente muestran un aspecto cavitario oval o redondeado.

Esta lesión se presenta como una imagen radiolúcida, bien circunscrita que presenta bordes radiopacos delgados. Es posible observar multilocularidad, en especial en lesiones grandes, sin embargo, la mayoría de las lesiones son uniloculares, y más del 40% es adyacente a la corona de un diente sin erupcionar.

La lesión puede aparecer como una radiolucencia unilocular o multilocular, a menudo con un borde esclerótico delgado que representa hueso activo. Este borde se puede alizar o festonear, pero por lo general esta agudamente marcado.

Rara vez se presenta como una imagen radiolúcida interradicular y perirradicular. En estos casos los dientes adyacentes conservan la vitalidad.

Histología

El epitelio es muy característico, está compuesto de una superficie de paraqueratina, la cual esta habitualmente corrugada, rizada o arrugada. Tiene uniformidad de grosor, por lo regular entre 6 y 10 células de profundidad sin formación de invaginaciones dermoepidermales. En ocasiones se encuentra ortoqueratina, pero si la hay también es evidente de la paraqueratina.

1. La interfase epitelio-tejido conectivo es plana, no forman un borde epitelial y el grosor de la cubierta varia de 8 a 10 capas de células.

2. La capa fibrosa de este quiste es generalmente delgada, con poca o ninguna célula inflamatoria. La capa basal es típica y representa células pálidas con núcleos prominentes, polarizados e intensamente teñidos. La luz del quiste puede contener grandes cantidades de restos de queratina o líquido claro similar a un trasudado seroso. También puede haber colesterol, así como cuerpos hialinos en el sitio de la inflamación.

3. Con frecuencia la pared de tejido conectivo muestra pequeños islotes de epitelio similares a los del epitelio de revestimiento. Estos y los quistes pequeños o “hijas” representan las terminaciones de epitelio de revestimiento de la cavidad quística principal. Entre un 7 y 26% de los quistes primordiales presentan islotes aislados de epitelio o “quistes hijas” en su tejido conectivo. Este hallazgo es mas usual encontrarlo en pacientes varones y en caso de síndrome névico basocelular. 

Diagnóstico diferencial

• Diagnostico diferencial: Es muy frecuente el quiste dentígero de tipo uniquístico y el sólido. Siempre está asociado a la corona de un diente en desarrollo a sin erupcionar. Esta adherido a la porción cervical del diente lo que lo diferencia del quiste primordial.

• Ameloblastoma: En cuanto a su histopatología se observa polarización de las células alrededor de nidos proliferantes, similares a las del órgano del esmalte, en cuyos centros las células pierden su organización y simulan el retículo estrellado de este órgano. Otras características es la gemación de las células tumorales. En ocasiones las células forman islotes, en otras forman una red epitelial, incluso las células centrales del tumor pueden presentar granulaciones citoplasmáticas.

• Tumor odontogénico adenomatoide: Frecuente en la segunda década de vida, mas en mujeres que en hombre. Aparece con mas frecuencia en la zona anterior de las mandíbula y maxilar. Esta relacionado a un diente retenido.

• Fibroma ameloblático: Predomina en niños y adultos joenes con edad promedio de 12 años y máxima de 40 años. Es una lesión lobulada y la rodea una capsula fibrosa. La masa tumoral está compuesta por tejido conectivo mixoide en el que la ausencia de colágena le da la apariencia de pulpa dental. Es una lesión radiolúcida y radiopaca.

• Quiste óseo traumático: Se desconoce la patogenia de esta lesión aunque la mayoría carece de cubierta epitelial, por lo que no puede clasificarse como un quiste verdadero. En ocasiones la lesión presenta sangre o un líquido serosanguinolento. Histológicamente pueden encontrarse osteoclastos pequeños, tipo células multinucleadas.  Bordean los dientes y son una cavidad vacía.

• Granuloma Central de Células Gigantes: afecta más a mujeres que a hombres en una proporción de 2:1. Histológicamente el tumor consiste en una proliferación de fibroblastos fusiformes contenidos en un estroma con cantidades variables de colágeno. Se observan numerosos vasos pequeños, macrófagos cargados de hemosiderina y en el estroma de tejido conectivo se encuentran células gigantes multinucleadas, dispersas o en acumulo alrededor de los vasos. Es solitario, radiolúcido. Frecuente en niños y adultos jóvenes y más en la mandíbula, anterior a los molares.

• Quiste periodóntico Lateral: se localiza adyacente o lateral a la raíz de un diente. Su localización más frecuente es en la zona premolar y canina, unos cuantos ocurren en la zona incisiva. Está cubierto por epitelio no queratinizado. Se observan conjuntos de células que contienen glucógeno.  Diversas formas de quistes fisurales de desarrollo, centrales y periféricos. 

•  Se puede hacer también diagnóstico diferencial con Ameloblastoma y Quiste Dentígero por la similitud en la edad de aparición, recurrencia, sitio de predilección, tasa de recurrencia además de características radiográficas ya mencionadas.

•   También los tumores no odontógenos como las anormalidades vasculares, los tumores óseos benignos, el plasmositoma-mieloma y los carcinomas con poca capacidad de metástasis, pueden manifestarse de forma similar a la descrita.

Tratamiento y pronostico

Puede comenzar por aspiración del material que contiene el quiste (queratina), para descartar malformaciones vasculares; posteriormente la toma de una biopsia incisional si la lesión es grande y seguidamente la enucleación y curetaje de la lesión. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la lesión con curetaje óseo periférico o bien con osteotomía segmentaria. Los dientes asociados a esta lesión se conservan, así como el nervio Mentoniano y Dentario Inferior .Este parece ser el método más radical y eficaz para erradicar esta lesión pero la experiencia clínica ha demostrado que puede ser difícil su total extirpación porque la pared del quiste es muy delgada y friable y puede fragmentarse con facilidad. Además es común que haya perforación del hueso cortical, en particular en las lesiones que afectan la rama y esto complica la remoción total.

Debe lograrse un acceso grande para curetear bien. Se conservan los dientes y de 6 meses a 1 año estos tienden a responder al frío y al calor, es decir, no los desvitaliza. El abordaje agresivo de la lesión se debe a la alta tasa de recurrencia que varía entre el 30 y 62% de los casos y cuyas causas no son claras. Entre las posibles causas de la recurrencia se sugiere: la persistencia de pequeños fragmentos epiteliales o satélites debido a que la pared de tejido conectivo es delgada y friable. La presencia de pequeños restos de lámina dental localizados en el hueso adyacente a la lesión primaria también puede relacionarse con proliferación quística de la capa epitelial de células basales. La tasa de mitosis de las células de la cubierta epitelial del Queratoquiste es mayor que en otras formas de quistes odontógenos.

En un estudio con 9 hombres y cuatro mujeres de 20 a 60 años con queratoquistes en la mandíbula, 10 de ellas fueron cureteadas y en tres de los casos se tuvo que realizar la resección de sus mandibulas porque se encontró diseminación y vegetación en el periostio y el músculo. Para el tratamiento de los queratoquistes es recomendable enucleación con curetaje. En lesiones extensivas con vegetación en tejidos tisulares adyacentes al hueso se recomienda la resección.

Para lesiones óseas, la Criocirugía ofrece algunas ventajas sobre otras modalidades de tratamiento porque mata células dentro del hueso pero mantiene intacta la armadura ósea quedando así una matriz remanente para nueva formación ósea.

Según Sándor y Weinberg opciones de tratamiento pueden ser:

1. Enucleación

• Con cierre

• Con compresión

• Con fijación química con solución Carnoy

• Criocirugía

2. Marsupialización

• Sola

• Con la subsiguiente enucleación

3. Resección

• si se trata de grandes tumores o ha habido más de 4 recurrencias, pues puede estar asociado a Carcinoma de Células Escamosas.

CASO CLÍNICO

Se reporta el caso de una paciente de 64 años de edad, raza blanca, refiere que hace cuatro años ante la sospecha de quiste radicular, identificado en radiografía periapical, se le extrae un molar inferior derecho por método abierto, durante el transoperatorio se comprueba que la lesión se extendía más allá de la región donde se localizaba el diente afectado. En ese momento se toma muestra para biopsia sin obtener resultados concluyentes. La paciente por motivos personales abandona el estudio y luego de tres años acude a consulta preocupada por aumento de volumen en zona postero-inferior derecha. Al examen clínico extrabucal no se detectó adenopatías ni asimetría facial. Al examen bucal se observó aumento de volumen en borde libre del reborde en zona postero- inferior derecha. El aumento de volumen se palpaba fluctuante dando la impresión de líquido en su interior. En la radiografía panorámica realizada con posterioridad se observa imagen multilocular amplia que se extiende desde el cuerpo hasta la rama ascendente de la mandíbula con aproximación al borde inferior de esta (figura 1). Previo estudio preoperatorio se planificó el tratamiento quirúrgico para la enucleación total de la lesión. Durante la cirugía realizada bajo anestesia general se aborda de forma intraoral toda la zona mandibular afectada, se observan múltiples lesiones encapsuladas con contenido liquido en su interior, luego de la exéresis el lecho óseo se encontró liso y regular (figura 2).

Se realizó el estudio histopatológico lo que corroboró el diagnóstico de queratoquiste odontogénico (figura 3). 

A los seis meses de evolución se indicó radiografía lateral oblicua de mandíbula, en la que se observa hueso con trabeculado de nueva formación en región de cuerpo y rama mandibular además de una disminución considerable de los secuestros óseos post-quirúrgicos (figura 4).

 Una de las características principales del QO es la recidiva, por tanto la evolución de este caso continuará hasta los cinco años.

Bibliografía

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Sosa Rafael Dario, U. G. (23 de 11 de 2002). Acta odontológica Venezonlana. Obtenido de https://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/queratoquiste_odontogenico.asp