Quiste periapical (radicular)
Definición
Los quistes periapicales (radiculares o periodontales apicales) son los más comunes de las mandibulas. Estos quistes inflamatorios derivan su revestimiento epitelial de la proliferación de pequeños residuos epiteliales odontó genos (residuos de Malassez) en el ligamento periodontal.
Etiología y Patogenia
El quiste periapical se desarrolla a partir de un granuloma periapical preexistente que representa un foco de tejido de granula ción crónicamente inflamado en el hueso a nivel del apex de un diente desvitalizado. El granuloma periapical se inicia y mantiene por los productos de descomposición del tejido pulpar necrosado. La estimulación de los resi duos epiteliales de Malassez residentes tiene lugar como reacción a los productos de inflamación. Conforme el epitelio prolifera se forma el quiste para separar el estí mulo inflamatorio (pulpa necrosada) del hueso circundante.
La fragmentación de residuos celulares en la luz del quiste eleva la concentración de proteínas e incrementa la presión osmótica. El resultado es transporte de liquido a la luz a través del revestimiento epitelial desde el lado del tejido conectivo. El ingreso de líquido contribuye all aumento de volumen del quiste. Con la resorción de hue so osteoclástico el quiste se expande. Otros factores resorbentes de hueso, como prostaglandinas, interleuci nas y proteinasas, procedentes de células inflamatorias y de células de la periferia de la lesión permiten un mayor crecimiento del quiste.
Características clínicas
Los quistes periapicales cons tituyen cerca de la mitad y hasta las tres cuartas partes de todos los quistes en las series más extensas. La edad don de alcanza su máxima distribución fluctúa entre el tercero y el sexto decenios de la vida. Es interesante la relativa rareza de los quistes radiculares en la primera década de la vida aun cuando las caries y los dientes desvitalizados son más bien frecuentes en este grupo de edad. La mayor parte de los casos se observa en pacientes masculinos. Casi todos los quistes se localizan en la maxila, sobre todo en la región anterior, seguido por las regiones posterior maxilar, posterior mandibular y por último la anterior de la mandibula.
Los quistes periapicales son en general asintomáticos
Histopatología.
El quiste periapical está revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de espe sor variable. Hay espongiosis en gra dos variables (edema intercelular). Un dato común es la transmigración de células inflamatorias a través del epite- ras de cole lio, con un gran número de leucocitos polimorfonucleares y menor número de linfocitos afectados por este proceso. El tejido conectivo subyacente de apoyo puede experimen- tar infiltración focal o difusa con una población mixta de células inflamatorias. En dirección del epitelio dominan los leucocitos polimorfonucleares; a mayor profundidad en el tejido conectivo más comunes son los linfocitos. A menudo se encuentra infiltrado de células plasmáticas acompañado de cuerpos de Russell esféricos y refringentes que a veces dominan la imagen microscópica.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial radiográfico del quiste radicular se debe incluir granuloma periapical. En áreas de afección apical tratada con anterioridad también se debe considerar algunas veces un defecto quirúrgico o cicatriz periapical. En la mandíbula anterior hay que diferenciar una radiotransparencia periapical de la fase temprana de la displasia periapical cemental. En los cuadrantes posteriores, las radiotranspa- rencias apicales deben diferenciarse del quiste óseo traumá- tico. Los quistes odontógenos, lesiones de células gigan- tes, enfermedad metastásica y tumores óseos primarios pueden en ocasiones simular un quiste periapical en la radiografia. En todos estos estados considerados los dien tes son vitales.
Tratamiento y pronóstico.
La lesión periapical (quiste y granuloma) pueden atenderse con éxito mediante ex- tracción del diente desvitalizado y raspado del epitelio en la zona apical. De manera alternativa, se puede practicar llenado del conducto radical además de apicectomía para permitir el raspado directo de la lesión quística. La terce ra opción, empleada con mayor frecuencia, implica efectuar sólo llenado del conducto radicular, puesto que casi todas las anormalidades periapicales son granulomas y se resuelven después de retirar el estímulo inflamatorio (pulpa necrosada). La excisión (apicectomía y raspado) sólo se practica en anomalías persistentes, que indican la presen cia de un quiste o endodoncia inadecuada.
Cuando la extirpación del epitelio del quiste es incom pleta, se puede desarrollar un quiste residual después de meses o años del tratamiento inicial (fig. 10-8). Si un quiste residual o el quiste periapical original permanecen sin tra tamiento, el crecimiento continuo puede ocasionar des trucción significativa y debilitamiento de la mandíbula o maxila. En quistes radiculares y residuales tratados de manera adecuada suele haber reparación completa del hueso
Caso Clínico
Paciente masculino de 55 años, que acude a consulta por presentar dolor y malestar de intensidad moderada durante el consumo de alimentos, desde hace aproximadamente 3 meses. El paciente no reportó ningún antecedente sistémico de importancia. Al examen intraoral se observó a nivel de órgano dentario (OD) 14 corona individual metal-cerámica y enrojecimiento e inflamación de encía adherida. A la palpación y percusión manifestó sensibilidad. Al examen radiográfico con radiografía periapical de órgano dentario (OD) 14 a 17 se observó radiopacidad correspondiente a material de obturación en el OD 14 y núcleo colado en ambas raíces radiculares. A nivel de dicho OD se evidenció espacio del ligamento periodontal ensanchado y, presencia de una imagen radiolúcida unilocular en forma de pera de tamaño aproximado de 8 mm, bien definida. Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos descritos, el diagnóstico diferencial inicial de esta lesión incluyó quiste residual, u otro quiste en desarrollo o tumor odontogénico.
Se informó al paciente sobre las complicaciones y efectos adversos del procedimiento, así como del anonimato y confidencialidad de sus datos personales. Previa autorización y firma del consentimiento informado, se efectuó cirugía bajo anestesia local con lidocaína 2%, se diseñó colgajo triangular con conservación de las papilas, disección de colgajo de espesor total, seguido de osteotomía con fresa redonda diamantada número 4. Se llevó a cabo desbridamiento de tejido patológico, el cual, presentó un tamaño anatómico mayor al estimado con la radiografía inicial, posteriormente fue llevado a estudio histopatológico. Se realizó apicectomía de aproximadamente 3 mm. Posterior a esto, se procedió a raspado y pulido del proceso periapical y utilización de gasa y aspirador para secar la cavidad. Se realizó obturación retrógrada con mineral trióxido agregado (MTA) y limpieza e irrigación con suero fisiológico, luego, los bordes del colgajo se reposicionaron con puntos simples aislados con Nylon 5-0. Una vez finalizada la intervención quirúrgica se le prescribió al paciente: Amoxicilina, cápsulas 500 mg por 7 días; Nimesulide, tabletas 100 mg por 5 días y enjuagues con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por 7 días. Por último, se realizó control radiográfico inmediato, en el cual se evidenció la cantidad real de pérdida ósea, que no fue identificada previamente al acto quirúrgico. Las suturas se retiraron al cabo de 7 días.
El estudio histopatológico diagnosticó pared de quiste radicular; dicho estudio, mostró epitelio escamoso estratificado no queratinizado con tejido conectivo subyacente fibroso, denso, bien vascularizado y con infiltrado inflamatorio. Tres meses posteriores a la remoción de la pared de la lesión, así como al sellado apical apropiado, la paciente acudió a control postoperatorio y negó sintomatología dolorosa, así como sensibilidad a la palpación o a la percusión vertical de la pieza dentaria involucrada; se observó lesión periapical en proceso de reparación, con formación de tejido óseo, lo que permitió establecer un pronóstico favorable para dicho órgano dentario.
Bibliografía
Balasundaram A, Shah P, Hoen mm, Wheater MA, Bringas JS, Gartner A, Geist JR. Comparison of Cone-Beam Computed Tomography and Periapical Radiography in Predicting Treatment Decision for Periapical Lesions: A Clinical Study. International journal of dentistry 2012;2012(8): 1-8.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021312852015000100004&script=sci_arttext&tlng=en
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